Receber o diagnóstico de Alzheimer de um familiar já é difícil o suficiente. Quando o médico prescreve o tratamento mais indicado e o plano de saúde nega a cobertura, a sensação de impotência aumenta — mas essa negativa pode não ter fundamento legal. Foi o que aconteceu em um caso recente que acompanhamos, e que teve decisão favorável da Justiça.
O medicamento e a negativa
O Kisunla (nome técnico Donanemabe) é um medicamento biológico inovador, registrado na ANVISA, indicado para retardar o declínio cognitivo em pacientes na fase inicial do Alzheimer. Em um dos casos que atendemos, a médica geriatra responsável prescreveu o início imediato do tratamento para um paciente de 80 anos.
O plano de saúde negou a cobertura administrativamente, sob o argumento de que o fornecimento de medicamentos para "tratamento domiciliar" não estaria incluído na cobertura obrigatória, com base em resolução da ANS.
Por que essa recusa costuma ser abusiva
Dois pontos tornam esse tipo de negativa frágil juridicamente:
- O Alzheimer é doença de cobertura obrigatória, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98;
- O próprio medicamento não é de autoadministração. Segundo a bula aprovada pela ANVISA, o Kisunla exige aplicação intravenosa, em ambiente clínico, sob monitorização de equipe especializada — justamente para o manejo de eventuais reações à infusão.
A decisão da Justiça
Em sede de tutela de urgência, a Justiça de Londrina (PR) determinou que a operadora do plano fornecesse e custeasse integralmente o medicamento, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00. A decisão readequou o local de cumprimento: o medicamento deve ser ministrado em ambiente hospitalar, ambulatório ou clínica de infusão da rede credenciada, apta ao manejo de reações infusionais — afastando, assim, o argumento da operadora.
Vale um esclarecimento importante: trata-se de decisão liminar, de caráter provisório e sujeita a recurso. Cada caso depende de sua própria prova técnica e da prescrição médica detalhada — não é uma garantia automática de resultado igual em todos os processos.
O que fazer diante de uma negativa parecida
1. Guarde a negativa por escrito. E-mail, protocolo ou carta da operadora — é o ponto de partida de qualquer ação.
2. Reúna laudos, exames e a prescrição médica. Quanto mais detalhada a justificativa clínica do tratamento, mais forte é a base do pedido.
3. Busque orientação jurídica rapidamente. Especialmente em casos que envolvem doenças progressivas, onde o tempo de resposta é decisivo.
Seu familiar recebeu uma negativa parecida?
Cada negativa de plano de saúde precisa ser analisada com base no caso concreto e na prescrição médica. Fale com quem acompanhou esse processo do início ao fim.
Falar pelo WhatsApp →Caso publicado com autorização expressa do cliente. Este artigo tem caráter meramente informativo e não substitui a consulta a um(a) advogado(a) sobre o seu caso concreto. Conteúdo em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB e o Provimento nº 205/2021.